Doente com DM2 e HbA1c acima do alvo. Acção: avaliar o perfil (função renal, idade, risco de hipoglicémia, doença cardiovascular), iniciar metformina como primeira linha salvo contra-indicação e adicionar um segundo agente dirigido se o alvo não for atingido.
Cetoacidose (náuseas, vómitos, dor abdominal, respiração de Kussmaul), hipoglicémia grave com alteração de consciência, úlcera do pé diabético ou perda de visão → encaminhar de imediato.
HbA1c alvo (habitualmente <7%, individualizar), função renal (eGFR), IMC, história de doença cardiovascular, risco de hipoglicémia e preferências do doente.
Salvo contra-indicação, iniciar metformina e titular gradualmente (500–2000 mg/dia) para reduzir efeitos gastrointestinais. Rever função renal antes de iniciar.
Se HbA1c acima do alvo após 3 meses (ou HbA1c muito elevada à apresentação): iSGLT2 ou iGLP1 em doentes com doença cardiovascular ou alto risco; sulfonilureia ou iDPP4 conforme o perfil e o custo.
Rever HbA1c e adesão a cada 3 meses. Educar sobre sinais de hipoglicémia, revisão anual do pé, vigilância da retina e vacinação.
Metformina: suspender se eGFR < 30 mL/min e usar com precaução entre 30–45. Sulfonilureias e insulina aumentam o risco de hipoglicémia — educar o doente para os sinais de alerta. iSGLT2 e iGLP1 não estão recomendados na gravidez.