O enalapril é um medicamento para a tensão arterial alta e para a insuficiência cardíaca (inibidor da ECA). Toma-se por via oral, com ou sem alimentos. Pode provocar tosse seca — um efeito comum desta classe de medicamentos.
Também conhecido como: Renitec
Hipercalemia grave. A associação de um IECA (Enalapril) com um diurético poupador de potássio (Espironolactona) aumenta significativamente o risco de hipercalemia, sobretudo em doentes com compromisso renal, diabetes ou suplementos de potássio.
O enalapril reduz a produção de aldosterona e a espironolactona bloqueia o recetor da aldosterona no túbulo distal: o efeito combinado é a redução marcada da excreção de potássio. A hipercaliemia é mais frequente em doentes com insuficiência renal, diabetes, idade avançada ou a tomar suplementos de potássio, e pode manifestar-se por fraqueza muscular, parestesias e arritmias. A associação é válida e frequente na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, onde o benefício está comprovado — o que se exige é vigilância: potássio e creatinina cerca de 1 semana após iniciar ou ajustar a dose e reavaliação se houver piora renal.
IECA + antagonista da aldosterona: efeito aditivo na retenção de potássio, com risco de hipercaliemia, sobretudo com TFG reduzida, diabetes ou idade avançada. Monitorizar potássio e creatinina cerca de 1 semana após iniciar ou ajustar.
O Enalapril reduz a aldosterona (menor excreção de K+), efeito potenciado pela Espironolactona, que bloqueia diretamente o recetor da aldosterona — o K+ sérico sobe por duas vias.
K+ sérico e creatinina na 1.ª semana, depois a cada 4–6 semanas nos primeiros 3 meses.
Fraqueza muscular, parestesias, arritmias, ondas T altas no ECG.
Monitorizar K+ sérico uma semana após o início. Considerar reduzir a dose ou alternativas terapêuticas. Informar o doente sobre os sintomas de hipercalemia.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Enalapril: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=b31372f7-cda3-4ead-a481-4cde62e843fd ; rótulo aprovado Espironolactona: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=73564b3d-8ede-4008-b75c-1277153b5bb6
Sem interação adversa clinicamente relevante. ACEi + bloqueador dos canais de cálcio é combinação de 1.ª linha em hipertensão; o efeito hipotensor aditivo é esperado e requer apenas monitorização da pressão arterial durante a titulação. Não é contraindicada.
O enalapril (IECA) e a amlodipina (bloqueador dos canais de cálcio) são frequentemente associados no tratamento da hipertensão e da doença coronária, com efeitos complementares: o IECA bloqueia o sistema renina-angiotensina e a amlodipina relaxa a musculatura vascular. Não há interação adversa relevante; o efeito hipotensor aditivo é o mecanismo terapêutico pretendido e exige apenas monitorização da pressão arterial, sobretudo no início e nos ajustes de dose. Em doentes com edema periférico induzido pela amlodipina, o IECA pode até atenuá-lo.
Sem interação adversa clinicamente relevante. Combinação de 1.ª linha em hipertensão; monitorizar a pressão arterial na titulação.
Combinação habitual e recomendada. Iniciar com doses baixas e subir gradualmente; monitorizar a pressão arterial nas primeiras semanas.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Enalapril: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=b31372f7-cda3-4ead-a481-4cde62e843fd ; rótulo aprovado Amlodipina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=58a67272-c4c7-4e2c-85a5-9d39034d12c3
Redução do efeito anti-hipertensor e risco de lesão renal. Os AINE atenuam a ação do IECA e aumentam o risco de insuficiência renal, sobretudo em doentes idosos ou desidratados.
Os AINEs inibem a síntese de prostaglandinas renais, essenciais para manter a vasodilatação da arteríola aferente em doentes com fluxo renal reduzido; os IECA bloqueiam a angiotensina II, que contrai a arteríola eferente. A associação pode causar insuficiência renal aguda (sobretudo em idosos, desidratação, insuficiência cardíaca ou uso de diuréticos), reduzir o efeito anti-hipertensor e nefroprotetor do enalapril e causar retenção de sódio e possível hipercaliemia. Recomenda-se vigiar a pressão arterial, a creatinina e o potássio após iniciar ou ajustar o AINE, garantir hidratação adequada e considerar uma alternativa analgésica (paracetamol).
Enalapril + ibuprofeno: o AINE reduz o efeito anti-hipertensor e nefroprotetor do IECA e pode deteriorar a função renal. Vigiar pressão arterial, creatinina e potássio.
Os AINE inibem as prostaglandinas renais e retêm sódio/água, opondo-se ao mecanismo do IECA.
PA e creatinina a partir das 2 semanas de uso regular do AINE.
Edema, diminuição do débito urinário, elevação da PA.
Preferir Paracetamol como analgésico. Se o AINE for necessário, usar a menor dose durante o menor tempo, com monitorização da função renal.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Enalapril: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=b31372f7-cda3-4ead-a481-4cde62e843fd ; rótulo aprovado Ibuprofeno: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=14515409-736f-4119-b6a0-cb19ee2e948e
A associação de Lítio com Enalapril aumenta as concentrações séricas de Lítio, com risco de toxicidade.
A toxicidade do lítio foi reportada em doentes a receber lítio concomitantemente com fármacos que causam eliminação de sódio, incluindo os IECA; o rótulo do enalapril descreve casos de toxicidade do lítio em doentes com enalapril e lítio, reversíveis após a suspensão de ambos, e recomenda monitorizar os níveis séricos de lítio com frequência se o enalapril for administrado com lítio. O mecanismo envolve a redução da eliminação renal do lítio associada à depleção de sódio. Monitorizar a litemia no início e durante a associação e vigiar sinais de toxicidade (tremor, confusão, ataxia, diarreia).
Enalapril + lítio: toxicidade do lítio reportada com IECA. Monitorizar a litemia com frequência durante a associação.
Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina, como o Enalapril, reduzem a clearance renal de Lítio, elevando os seus níveis.
Vigiar sinais de toxicidade do Lítio após início do Enalapril.
Sinais de toxicidade do Lítio após início do Enalapril exigem doseamento e avaliação.
Monitorizar os níveis de Lítio e a função renal se a associação for necessária.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Lítio: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=0e6b0a2d-b79c-44d8-b785-5267df9e8f72 ; rótulo aprovado Enalapril: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=b31372f7-cda3-4ead-a481-4cde62e843fd — com referência adicional: Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012)
Potencialização do efeito hipotensor. A associação pode causar hipotensão sintomática nas primeiras semanas, sobretudo com depleção de volume prévia.
A associação de um IECA com uma tiazida é uma combinação fixa bem estabelecida no tratamento da hipertensão, com efeito anti-hipertensor aproximadamente aditivo (o rótulo do enalapril refere que os efeitos na pressão arterial são "approximately additive" com os diuréticos tiazida) e benefício na redução da hipocaliemia induzida pela tiazida. Os riscos a vigiar: (1) hipotensão de primeira dose — em doentes com depleção de volume/sódio pelo diurético, o rótulo do enalapril recomenda corrigir a depleção ou reduzir a dose inicial; (2) função renal — a hipovolemia pode aumentar a creatinina; (3) eletrólitos — balanço entre a hipocaliemia da tiazida e a tendência hipercaliémica do IECA (o rótulo da tiazida refere que pode ser usada em doentes em quem a hipercaliemia não pode ser arriscada, incluindo doentes com IECA). Monitorizar TA, creatinina e potássio após o início/ajuste; iniciar com doses baixas em idosos e doentes com depleção de volume.
Enalapril + hidroclorotiazida: efeito anti-hipertensor aditivo (associação fixa comum). Vigiar hipotensão de primeira dose, função renal e potássio.
A tiazida reduz o volume circulante e o IECA reduz a resistência periférica — o efeito sinérgico baixa a PA de forma mais acentuada.
PA na 1.ª semana; creatinina e eletrólitos (K+, Na+) às 2 semanas.
Tonturas, síncope, cãibras, sede intensa — possíveis sinais de hipotensão ou hiponatremia.
Iniciar com doses baixas. Monitorizar PA e função renal nas primeiras 2 semanas.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Enalapril: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=b31372f7-cda3-4ead-a481-4cde62e843fd ; rótulo aprovado Hidroclorotiazida: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=0789baef-3424-43ab-a3fb-4908172da565
A associação de Cloreto de Potássio com Enalapril (IECA) aumenta o risco de hiperpotassemia grave, com risco de arritmias fatais.
Os IECAs reduzem a aldosterona e a excreção renal de potássio; Anexo 7 (Poupadores de potássio): "Suplementos de potássio: efeito hipercaliémico aditivo em presença de insuficiência renal".
Kaliemia, ECG (ondas T apiculadas, alargamento de QRS), função renal.
Fraqueza muscular, parestesias, bradicardia, alterações do ECG, paragem cardíaca.
Evitar suplementação rotineira de potássio com IECA; se necessária, monitorizar kaliemia e ECG; rever dieta e outros fármacos hipercaliemiantes.
Prontuário Terapêutico INFARMED (11.ª ed., 2012), Anexo 7 — Diuréticos poupadores de potássio/IECAs: efeito hipercaliémico aditivo; DailyMed — rótulo Enalapril Maleate Tablet: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=a88902bd-742f-4ea6-b625-cc9df1709efc
A vasodilatação do Nitroprussiato soma-se à do Enalapril, com risco de hipotensão profunda, sobretudo na primeira dose e em doentes hipovolémicos ou com estenose da artéria renal.
Efeito hipotensor aditivo por mecanismos complementares: o nitroprussiato é um dador de óxido nítrico com vasodilatação arterial e venosa directa, e o IECA reduz a angiotensina II e a aldosterona; o Prontuário (Anexo 7, tabela dos ARA II) lista o nitroprussiato de sódio entre os fármacos que aumentam o efeito hipotensor.
PA invasiva ou contínua, função renal e potássio, diurese; na perfusão prolongada, vigiar toxicidade por cianeto/tiocianato (sobretudo em insuficiência renal — Prontuário: "evitar utilização prolongada na IR").
Hipotensão, bradicardia, oligúria, acidose metabólica, alteração do estado mental.
Iniciar o nitroprussiato na dose mais baixa e titular por PA invasiva; corrigir a volemia antes de iniciar em urgência hipertensiva com IECA em curso; suspender o IECA se a hipotensão for refractária.
Prontuário Terapêutico INFARMED (11.ª ed., 2012), Anexo 7 — "Aumentam o efeito hipotensor ... Nitroprussiato de sódio" (l. 45529) e nota de utilização prolongada na IR (l. 44322); EMC-Portugal — nomes DCI PT.
A ingestão elevada de potássio ou substitutos de sal podem aumentar o risco de hipercaliemia em doentes tratados com enalapril.
Evitar substitutos de sal com potássio; vigiar o potássio em doentes de risco.
EMC-UK (MHRA) — SmPC aprovada Enalapril: https://www.medicines.org.uk/emc/product/15458/smpc
O enalapril está contraindicado em doentes com antecedentes de angioedema associado a IECA ou angioedema hereditário/idiopático.
Não usar em doentes com antecedentes de angioedema.
EMC-UK (MHRA) — SmPC aprovada Enalapril: https://www.medicines.org.uk/emc/product/15458/smpc
O enalapril está contraindicado na gravidez: os IECA podem causar lesão renal fetal, oligohidrâmnios e hipoplasia do crânio, sobretudo no 2.º e 3.º trimestres.
Não iniciar em grávidas; se a gravidez for detetada, suspender o enalapril imediatamente.
Não é recomendado durante o aleitamento; preferir alternativa com perfil de segurança estabelecido.
Mulheres em idade fértil devem utilizar contraceção eficaz durante o tratamento.
EMC-UK (MHRA) — SmPC aprovada Enalapril: https://www.medicines.org.uk/emc/product/15458/smpc
Ferramenta de apoio clínico e educativo. A informação não substitui a prescrição médica nem o parecer de um profissional de saúde qualificado.
Inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA); pró-fármaco hidrolisado a enalaprilato, o inibidor ativo. Reduz a formação de angiotensina II e aumenta a bradicinina, diminuindo a resistência vascular periférica e a pressão arterial, com redução da pré e pós-carga na insuficiência cardíaca. Na hipertensão, o início da ação antihipertensiva ocorre ~1 hora após a dose, com pico às 4–6 horas.
O enalaprilato bloqueia a conversão da angiotensina I em angiotensina II (vasoconstritor potente) e reduz a degradação da bradicinina. O efeito na pressão arterial é semelhante em pé e deitado; a hipotensão ortostática sintomática é pouco frequente, exceto em doentes com depleção de volume.
Os picos séricos de enalapril ocorrem ~1 hora após a dose oral; a absorção é de ~60% (por recuperação urinária) e não é influenciada pelos alimentos. Os picos de enalaprilato ocorrem 3–4 horas após a dose. Cerca de 94% da dose é recuperada na urina e fezes como enalaprilato ou enalapril.
O enalapril é hidrolisado a enalaprilato (inibidor mais potente; mal absorvido por via oral). O perfil sérico do enalaprilato apresenta uma fase terminal prolongada, aparentemente representando uma pequena fração ligada à ECA — a quantidade ligada não aumenta com a dose (local saturável). Não há evidência de outros metabolitos.
A semivida efetiva de acumulação do enalaprilato após doses múltiplas de enalapril é de ~11 horas. Com TFG ≤30 mL/min, os picos e vales de enalaprilato aumentam, o tempo até ao pico aumenta e a semivida efetiva prolonga-se; o enalaprilato é dialisável (62 mL/min).
Medicamentos do mesmo grupo terapêutico (classificação ATC) ou da mesma classe farmacológica.
