O acenocumarol é um anticoagulante oral usado para prevenir e tratar coágulos no sangue (trombose venosa, embolia pulmonar) e para prevenir o AVC em pessoas com fibrilhação auricular. Atua reduzindo a produção dos fatores de coagulação no fígado, dependentes da vitamina K.
Também conhecido como: Acenocumarol, Sintrom, Sinthrome
Acenocumarol + amiodarona: a amiodarona aumenta o efeito anticoagulante do acenocumarol, com risco de hemorragia — monitorizar o INR ao iniciar ou suspender a amiodarona.
O QUADRO 2 do Anexo 7 (Varfarina) regista a amiodarona entre os fármacos que aumentam o efeito do anticoagulante com risco de hemorragia; o acenocumarol remete para a Varfarina ("Acenocumarol: V. Varfarina"), partilhando o mesmo perfil de interações dos derivados cumarínicos. A amiodarona inibe o metabolismo dos cumarínicos (CYP2C9) e desloca-os das proteínas plasmáticas, e o efeito persiste semanas após a suspensão devido à semi-vida longa da amiodarona.
Monitorizar o INR 3-7 dias após iniciar, ajustar ou suspender a amiodarona, e depois periodicamente.
INR marcadamente elevado, hemorragia ou equimoses espontâneas após início da amiodarona.
Ao iniciar amiodarona em doente estabilizado com acenocumarol, reduzir a dose do anticoagulante (tipicamente 30-50%) e ajustar pelo INR; ao suspender a amiodarona, reavaliar a dose.
Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012) — Anexo 7, QUADRO 2 (Anticoagulantes orais: Acenocumarol — V. Varfarina; Amiodarona)
Acenocumarol + diclofenac: o diclofenac aumenta a resposta hipoprotrombinémica e agride a mucosa gástrica — risco hemorrágico aumentado.
O QUADRO 2 (Varfarina) regista que "alguns agentes aumentam a resposta hipoprotrombinémica (diclofenac, ibuprofeno, cetorolac)". O diclofenac associa o efeito farmacodinâmico sobre a coagulação ao risco gastrolesivo dos AINEs, potenciando o risco hemorrágico dos cumarínicos.
Monitorizar o INR e sinais de hemorragia digestiva durante a co-administração.
Hematoquézia, melenas, INR elevado ou queda da hemoglobina com uso concomitante.
Preferir analgésicos alternativos (paracetamol em dose controlada) quando possível; se o diclofenac for inevitável, usar a menor dose e a menor duração, com proteção gástrica.
Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012) — Anexo 7, QUADRO 2 (Anticoagulantes orais: Acenocumarol — V. Varfarina)
Acenocumarol + cimetidina: a cimetidina inibe o metabolismo dos cumarínicos e aumenta o INR — risco hemorrágico; monitorizar ao iniciar, ajustar ou suspender.
O QUADRO 2 (Varfarina) lista a cimetidina entre os fármacos que aumentam o efeito do anticoagulante com risco de hemorragia. A cimetidina inibe as enzimas CYP (incluindo CYP2C9 e CYP3A4) responsáveis pelo metabolismo dos derivados cumarínicos, elevando as concentrações e o efeito anticoagulante.
Monitorizar o INR nos primeiros dias após iniciar ou suspender a cimetidina.
INR elevado ou hemorragia após início da cimetidina.
Considerar um antagonista H2 alternativo (ex.: famotidina) que não inibe o CYP; se a cimetidina for mantida, vigiar o INR e reduzir a dose do anticoagulante se necessário.
Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012) — Anexo 7, QUADRO 2 (Anticoagulantes orais: Acenocumarol — V. Varfarina; Cimetidina)
Acenocumarol + clopidogrel: hemorragia aditiva por dupla inibição da hemostase — evitar salvo indicação formal (ex.: stent) com monitorização apertada.
O QUADRO 2 (Varfarina) lista o clopidogrel entre os fármacos que aumentam o efeito do anticoagulante com risco de hemorragia. A associação de um cumarínico com um antiagregante plaquetar inibe duas vias da hemostase (coagulação e plaquetas), com risco hemorrágico aditivo significativo.
Monitorização clínica apertada de sinais hemorrágicos e INR mais frequente.
Hemorragia major, hemorragia intracraniana ou digestiva com a associação.
Evitar a associação sempre que possível; quando indispensável (síndrome coronária aguda com stent em doente com indicação de anticoagulação), usar a menor duração de dupla terapêutica e doses tituladas pelo INR.
Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012) — Anexo 7, QUADRO 2 (Anticoagulantes orais: Acenocumarol — V. Varfarina; Clopidogrel)
Acenocumarol + paracetamol: doses elevadas ou uso prolongado de paracetamol podem potenciar o efeito anticoagulante — limitar a dose e vigiar o INR.
O QUADRO 2 (Varfarina) regista que o paracetamol "impede a síntese de factores da coagulação", potenciando o efeito do anticoagulante. A interação é dose-dependente, tornando-se clinicamente relevante sobretudo com doses elevadas (ex.: >2 g/dia) ou uso crónico.
Vigiar o INR em doentes que usam paracetamol diariamente em doses elevadas.
INR elevado inexplicado em doente com uso diário de paracetamol.
Usar a menor dose eficaz de paracetamol e por curto prazo; em uso crónico, monitorizar o INR.
Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012) — Anexo 7, QUADRO 2 (Anticoagulantes orais: Acenocumarol — V. Varfarina; Paracetamol)
Acenocumarol + aspirina: hemorragia aditiva (inibição plaquetar + efeito hipoprotrombinémico em doses elevadas) — evitar salvo indicação cardiovascular formal.
O QUADRO 2 (Varfarina) regista: "Salicilatos: inibição plaquetar com o ácido acetilsalicílico... em doses elevadas possuem efeito hipoprotrombinémico". A aspirina acrescenta à anticoagulação a inibição irreversível das plaquetas, com risco hemorrágico aditivo, sobretudo digestivo.
Monitorização de sinais de hemorragia digestiva e INR mais frequente durante a associação.
Melenas, hematoquézia, hematemese ou INR muito elevado com a associação.
Evitar a associação; se a aspirina em baixa dose for clinicamente indispensável (ex.: doença coronária), adicionar proteção gástrica e vigiar de perto o INR e sinais hemorrágicos.
Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012) — Anexo 7, QUADRO 2 (Anticoagulantes orais: Acenocumarol — V. Varfarina; Salicilatos)
Acenocumarol + cotrimoxazol: o sulfametoxazol-trimetoprim inibe o metabolismo do cumarínico e desloca-o das proteínas — aumento marcado do INR e risco hemorrágico.
O QUADRO 2 (Varfarina) regista: "Sulfametoxazol + Trimetoprim: inibem o metabolismo da varfarina e deslocam-na da proteína de transporte". O cotrimoxazol combina a inibição enzimática com o deslocamento proteico, provocando um aumento rápido e por vezes acentuado do efeito anticoagulante.
Monitorizar o INR 2-4 dias após iniciar o cotrimoxazol e após a suspensão.
INR muito elevado, hemorragia ou equimoses extensas durante ou após o antibiótico.
Evitar o cotrimoxazol em doentes sob cumarínicos quando existir alternativa; se inevitável, reduzir preventivamente a dose do anticoagulante e vigiar o INR de forma apertada.
Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012) — Anexo 7, QUADRO 2 (Anticoagulantes orais: Acenocumarol — V. Varfarina; Sulfametoxazol + Trimetoprim)
Acenocumarol + levotiroxina: a tiroxina acelera o catabolismo dos factores da coagulação e pode reduzir o efeito anticoagulante — vigiar o INR quando se altera a dose da tiroxina.
O QUADRO 2 (Varfarina) regista: "Tiroxina: acelera o catabolismo dos factores da coagulação". O aumento do catabolismo dos factores dependentes da vitamina K reduz o efeito anticoagulante; inversamente, a suspensão ou redução da tiroxina pode aumentá-lo.
Monitorizar o INR sempre que houver alteração da dose de levotiroxina.
INR subitamente baixo após iniciar tiroxina ou INR elevado após a reduzir.
Ao iniciar, ajustar ou suspender a levotiroxina, vigiar o INR e ajustar a dose do anticoagulante em conformidade.
Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012) — Anexo 7, QUADRO 2 (Anticoagulantes orais: Acenocumarol — V. Varfarina; Tiroxina)
Acenocumarol + propafenona: a propafenona reduz provavelmente o metabolismo do anticoagulante — pode aumentar o INR; vigiar ao iniciar ou suspender.
O QUADRO 2 (Varfarina) regista que a propafenona "reduz provavelmente o metabolismo do anticoagulante". A inibição enzimática da propafenona pode elevar as concentrações do cumarínico e potenciar o efeito anticoagulante.
Monitorizar o INR nos primeiros dias após iniciar ou suspender a propafenona.
INR elevado ou hemorragia após início da propafenona.
Ao iniciar a propafenona, reduzir preventivamente a dose do anticoagulante e ajustar pelo INR; reavaliar ao suspender.
Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012) — Anexo 7, QUADRO 2 (Anticoagulantes orais: Acenocumarol — V. Varfarina; Propafenona)
Acenocumarol + alopurinol: o alopurinol pode potenciar o efeito anticoagulante dos cumarínicos — vigiar o INR ao iniciar o alopurinol.
O QUADRO 2 (Varfarina) remete explicitamente "V. também: Álcool, Alopurinol", reconhecendo a potencial interação do alopurinol com os anticoagulantes cumarínicos (aumento do efeito anticoagulante, possivelmente por inibição metabólica).
Monitorizar o INR após iniciar ou alterar a dose de alopurinol.
INR elevado ou hemorragia após início do alopurinol.
Ao iniciar o alopurinol, vigiar o INR e ajustar a dose do anticoagulante se necessário.
Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012) — Anexo 7, QUADRO 2 (Anticoagulantes orais: Acenocumarol — V. Varfarina; Alopurinol)
O acenocumarol, como os restantes cumarínicos, é antagonista da vitamina K; alimentos ricos em vitamina K (brócolos, couves, espinafres, fígado) antagonizam o seu efeito e alteram o INR conforme a variação da ingestão (Prontuário QUADRO 2: "Acenocumarol: V. Varfarina").
Manter uma ingestão alimentar de vitamina K estável e consistente; monitorizar o INR após alterações alimentares significativas.
Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012) — Anexo 7, QUADRO 2 (Anticoagulantes orais: Acenocumarol — V. Varfarina)
O QUADRO 2 da Varfarina remete "V. também: Álcool"; o consumo agudo elevado de álcool pode inibir o metabolismo dos cumarínicos e aumentar o INR, enquanto o consumo crónico elevado pode induzi-lo e reduzir o efeito anticoagulante.
Aconselhar contra o consumo excessivo ou em padrão binge; o consumo moderado é aceitável desde que estável, com monitorização do INR se os hábitos mudarem.
Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012) — Anexo 7, QUADRO 2 (Anticoagulantes orais: Acenocumarol — V. Varfarina)
Prontuário 4.3.1.2: os cumarínicos estão contraindicados durante o primeiro trimestre (são teratogénicos) e nas últimas semanas de gravidez (risco de hemorragia fetal ou placentar).
Contraindicado na gravidez; usar heparina quando é necessária anticoagulação.
Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012) — 4.3.1.2
EMC-UK (Sinthrome 4.3) e Prontuário 4.3.1.2: contraindicado em condições em que o risco de hemorragia é maior que o benefício clínico — diátese hemorrágica ou discrasia sanguínea hemorrágica, úlcera péptica ou hemorragia do trato gastrointestinal, urogenital ou respiratório, hemorragias cerebrovasculares, pericardite aguda e endocardite infeciosa.
Contraindicado em doentes com risco hemorrágico elevado (úlcera péptica ativa, hemorragia recente, diátese hemorrágica).
EMC-UK — Sinthrome SmPC 4.3: https://www.medicines.org.uk/emc/product/2058
Os cumarínicos (acenocumarol e varfarina) são contraindicados durante o primeiro trimestre (são teratogénicos) e nas últimas semanas de gravidez (risco de hemorragia fetal ou placentar) (Prontuário 4.3.1.2).
Contraindicado no 1.º trimestre (teratogénico) e nas últimas semanas (hemorragia fetal/placentar); alternativa: heparina (que não atravessa a placenta).
Sem dados específicos no Prontuário sobre o aleitamento; a classe dos cumarínicos exige avaliação caso a caso.
Ponderar o risco na gravidez antes da terapêutica em mulheres em idade fértil (contraceção recomendada).
Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012) — Anticoagulantes orais, 4.3.1.2 ; EMC-UK Sinthrome 4.6
Ferramenta de apoio clínico e educativo. A informação não substitui a prescrição médica nem o parecer de um profissional de saúde qualificado.
Anticoagulante de ação indireta: reduz a síntese hepática dos fatores II, VII, IX e X da coagulação por antagonismo da vitamina K; sem efeito anticoagulante in vitro. Efeito aparente apenas após depleção plasmática dos fatores (2-3 dias); controlo pelo INR (Prontuário 4.3.1.2).
Antagonismo da vitamina K (fitomenadiona) — inibição da gama-carboxilação dos fatores da coagulação dependentes da vitamina K.
Derivado cumarínico oral; biodisponibilidade completa por via oral. O efeito depende da função hepática (síntese de fatores) e da disponibilidade de vitamina K (dieta).
As interações decorrem de alterações do metabolismo (aumento, ex: carbamazepina; diminuição, ex: cimetidina), do aumento do risco hemorrágico por ação antiagregante (ex: ácido acetilsalicílico) ou por potenciação da ação anticoagulante (AINEs, antihormonas, antiarrítmicos e outros) (Prontuário 4.3.1.2). O EMC-UK regista inibição ou indução do CYP2C9 como mecanismo principal de interação.
Meia-vida mais curta que a da varfarina (regime diário); o EMC-UK remete para o controlo frequente do INR (2×/semana ao iniciar ou retirar um fármaco concomitante).
Como este fármaco se relaciona com enzimas e transportadores (CYP450, COX, P-gp, MAO e outros). Cada papel tem ligação ao perfil do alvo.
Medicamentos do mesmo grupo terapêutico (classificação ATC) ou da mesma classe farmacológica.
